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Clinical Document Architecture
AllgemeinStandard für Erstellung klinischer Dokumente | Aus Reference Information Model (RIM) abgeleitet | CDA ist eigenes R-MIM aus RIM |
ProblematikViele klinische Dokumente unterschiedlichster Strukturierung und Formalisierung für die Behandlungsdokumentation, meist freitextliche Formulierungen (narrativer Text) | Verschiedene Inhaltstrukturen auch für gleiche Inhalte | Dadurch: bedingte Les- und Vergleichbarkeit | Auch uneinheitliche Inhalte in einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakten (EPA) |
ZieleUnterstützung versorgungsorientierten Austausch/ gemeinsame Nutzung von elektronischen Informationen | Standardisiertes Format für klinische Dokumente auf Basis standardisierter Auszeichnungssprache (XML) | Unterstützung Interoperabilität zwischen Informationssysteme, Weiternutzung der empfangenen Informationen | Lokale Speicherung ggfs. ebenso in CDA | Einheitliche Vorgehensstrategie/Methodologie zur Spezifikation klinischer Dokumenteninhalte |
StrukturHeader | Body | Technische Elemente für Validierung Dokument (CDA-Version, Schema-Location, Zeichensatz) | Unstrukturiert: BLOBs (Ninary Large Object) | Header Attribute: Angabe zu Dokument selbst, z.B. eindeutige ID, Typ, Erstellungsdatum, Datenschutzniveau | Level 1: Text in freitextlich benannten Abschnitten (gute Lesbarkeit, schlechte Weiterverwendbarkeit) | Participants: Angaben zu handelnden und beteiligte Personen und Patient für den Dokument erstellt wurde, Institutionen und Geräte (alle beteiligte Akteure) | Level 2: Text in mit Codes benannten Abschnitten: Codes typisieren die Benennungen der Abschnitte (besser Computer-lesbar) | Relationships: Angaben zu Beziehugen z.B. zum Hauptdokument, zu vorangegangenen Anordnungen | Level 3: Text in mit Codes benannten Abschnitten & formale Unterabschnitte aus dem RIM sog. Entry (Formalisierung wichtiger Aspekte aus Textbereich, erlauben Computerlesbarkeit und rechnerbasierte Auswertung) |
Header immer gleich bei allen CDA-Dokumenten, erlaubt Angabe von Meta-Daten und Kontextinformationen innerhalb Dokument selbst. BodyBody besteht aus mehreren Abschnitten | Jeder Abschnitt hat einen Titel und Text-Block | Abschnitte können mit Codes formalisiert und typisiert werden (semantische Vereinbarung über Code-Systeme notwendig) | Weitere formale Differenzierung mit Entrys möglich, Kennzeichnung mit Tags im Freitext (Verknüpfung Entry und Freitext) | Externe Dokumente/Verweise sind möglich |
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