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Clinical Document Architecture
Allgemein
Standard für Erstellung klinischer Dokumente |
Aus Reference Information Model (RIM) abgeleitet |
CDA ist eigenes R-MIM aus RIM |
Problematik
Viele klinische Dokumente unterschiedlichster Strukturierung und Formalisierung für die Behandlungsdokumentation, meist freitextliche Formulierungen (narrativer Text) |
Verschiedene Inhaltstrukturen auch für gleiche Inhalte |
Dadurch: bedingte Les- und Vergleichbarkeit |
Auch uneinheitliche Inhalte in einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakten (EPA) |
Ziele
Unterstützung versorgungsorientierten Austausch/ gemeinsame Nutzung von elektronischen Informationen |
Standardisiertes Format für klinische Dokumente auf Basis standardisierter Auszeichnungssprache (XML) |
Unterstützung Interoperabilität zwischen Informationssysteme, Weiternutzung der empfangenen Informationen |
Lokale Speicherung ggfs. ebenso in CDA |
Einheitliche Vorgehensstrategie/Methodologie zur Spezifikation klinischer Dokumenteninhalte |
Struktur
Header |
Body |
Technische Elemente für Validierung Dokument (CDA-Version, Schema-Location, Zeichensatz) |
Unstrukturiert: BLOBs (Ninary Large Object) |
Header Attribute: Angabe zu Dokument selbst, z.B. eindeutige ID, Typ, Erstellungsdatum, Datenschutzniveau |
Level 1: Text in freitextlich benannten Abschnitten (gute Lesbarkeit, schlechte Weiterverwendbarkeit) |
Participants: Angaben zu handelnden und beteiligte Personen und Patient für den Dokument erstellt wurde, Institutionen und Geräte (alle beteiligte Akteure) |
Level 2: Text in mit Codes benannten Abschnitten: Codes typisieren die Benennungen der Abschnitte (besser Computer-lesbar) |
Relationships: Angaben zu Beziehugen z.B. zum Hauptdokument, zu vorangegangenen Anordnungen |
Level 3: Text in mit Codes benannten Abschnitten & formale Unterabschnitte aus dem RIM sog. Entry (Formalisierung wichtiger Aspekte aus Textbereich, erlauben Computerlesbarkeit und rechnerbasierte Auswertung) |
Header immer gleich bei allen CDA-Dokumenten, erlaubt Angabe von Meta-Daten und Kontextinformationen innerhalb Dokument selbst.
Body
Body besteht aus mehreren Abschnitten |
Jeder Abschnitt hat einen Titel und Text-Block |
Abschnitte können mit Codes formalisiert und typisiert werden (semantische Vereinbarung über Code-Systeme notwendig) |
Weitere formale Differenzierung mit Entrys möglich, Kennzeichnung mit Tags im Freitext (Verknüpfung Entry und Freitext) |
Externe Dokumente/Verweise sind möglich |
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Created By
Metadata
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